Les complications aiguës du diabète

L’acidocetose diabetique

En cas de carence absolue ou relative de l’insuline, s’installe l’acidocétose. Ceci peut être un signe inaugural chez un diabétique qui s’ignorait, généralement de type 1 mais cela se voit aussi en cas de diabète de type 2. C’est aussi le cas lorsque le patient décide d’arrêter ou de réduire son traitement insulinique (cela peut se voir chez l’adolescent qui se révolte contre le traitement et la maladie ou chez des femmes qui veulent cacher leur diabète à leur époux ou belle-famille mais aussi par oubli chez des patients en début de la Maladie d’Alzheimer, chez des pèlerins ou voyageurs qui ont perdu leur valise où se trouvait leur insuline, chez des patients qui n’ont pas eu la présence d’esprit de renouveler leur ordonnance pour récupérer les stylos d’injection). Les maladies infectieuses (urinaires, dermiques, dentaires…) et les pathologie graves peuvent être la cause de l’installation de cette acidocétose chez le diabétique de type 1 ou 2.

Quelle qu’en soit la raison, l’acidocétose est la résultante clinique et biologique d'un trouble métabolique, ionique et hydrique.

Une étude tunisienne récente, 2019[1], a montré que l'âge moyen de la population diabétique admise en urgence pour acidocétose était de 38 ± 18 ans; le sexe ratio=0,94. Le diabète est connue dans 85% des cas dont 73% étaient des diabétiques type 1. Les facteurs de décompensation les plus fréquents étaient l'arrêt du traitement chez 42% et l'infection chez 32%. 

Dans l’étude réalisée en 2015[2], les infections sont la cause de décompensation la plus fréquente chez les diabétiques de type 2 (26 %) alors que l’arrêt du traitement est le plus fréquent chez les diabétiques de type 1 (50 %).

En cas de carence insulinique, le glucose ne peut plus pénétrer dans la cellule, le corps continu à avoir besoin d’énergie pour fonctionner. Il hydrolyse (brûle) les triglycérides (TRG), qui sont la forme de réserve des lipides dans le tissu adipeux (réserve de graisse du corps). Les TRG se transforment en acides gras (unité de constitution des TRG, chaque TRG contient 3 Acides aminés fixés sur un alcool qui est le glycérol) sont libérés en grande quantité. Une partie en est convertie en corps cétoniques ce qui explique leur présence dans le sang.

 

Comment reconnaitre une acidocetose diabetique ?

L’acidocétose diabétique s’installe progressivement en quelques jours. Ses symptômes sont :

• les signes d’une hyperglycémies : une soif intense, des urines fréquentes et abondantes, une perte de poids rapide

• des crampes durant la nuit (signe d’hypokaliémie : diminution du potassium)

• un essoufflement discret. 

• des maux de ventre intenses, des nausées et des vomissements. 

• Perte d’appétit. 

• Quand l’acidocétose diabétique est sévère : 

o la respiration s’accélère (une polypnée ample avec pause en fin d'inspiration qui témoigne d’une acidose métabolique)

O l’haleine a une odeur d’acétone (odeur du dissolvant pour ongle ou pomme pourrie)

o Déshydratation et déplétion sodée, avec parfois hypovolémie et chute de la tension artérielle

o Altération de la conscience, généralement une obnubilation, mais pouvant aller jusqu’au coma en absence de traitement (d’où la dénomination ancienne de coma acidocétosique).

Chez l’enfant, l’acidocétose diabétique, voire le coma acidocétosique, est une cause fréquente de découverte d’un diabète de type 1. L’enfant se lève la nuit pour uriner, il souffre de douleurs abdominales, de vomissements, de difficultés respiratoires et de troubles de la conscience. Son haleine peut également sentir la pomme (acétone) [3]

Comment confirmer l’acidocétose ?

A la maison la confirmation se fait grâce aux bandelettes urinaires. Si l’on trouve une :

• Glycosurie supérieure ou égale à ++ avec une cétonurie supérieure ou égale à ++ ; l’acidocétose est fort probable à confirmer par les autres critères et par les dosages sanguins  :

Le diagnostic de l’acidocétose nécessite 3 critères :

Cétonémie > 3 mmol/l (ou Cétonurie > 2+)

Glycémie > 14 mmol/l ou > 2,5 g/l

Bicarbonate plasmatique <15 mmol/l et/ou Acidose pH < 7,3 (sévère si < 7,1)

L’élévation de la cétone est un élément important du diagnostic et permet de différencier (avec le pH et l'osmolarité) l’acidocétose de la décompensation hyperosmolaire

 

Pourquoi des corps cétoniques ?

En cas de carence insulinique, le glucose ne peut plus pénétrer dans la cellule, le corps continu à avoir besoin d’énergie pour fonctionner. Il hydrolyse (brûle) les triglycérides (TRG), qui sont la forme de réserve des lipides dans le tissu adipeux (réserve de graisse du corps). Les TRG se transforment en acides gras (unité de constitution des TRG, chaque TRG contient 3 Acides aminés fixés sur un alcool qui est le glycérol) sont libérés en grande quantité. Une partie en est convertie en corps cétoniques ce qui explique leur présence dans le sang.

Eliminés par les urines (retrouvés dans les urines : bandelettes réactives) et par voie  respiratoire (odeur cétonique sentie dans l’haleine: signe tardif), actuellement, détectés précocement par la cétonémie plasmatique.

 

Comment corriger l’acidocétose ?

L’objectif du traitement n’est pas d’abaisser rapidement la glycémie mais de corriger l’acidocétose[4]. 

C’est une urgence de réanimation. Le patient doit être réhydraté, en tenant compte de la TA et du degré de déshydratation avec correction des taux de potassium en fonction de l’ionogramme et des résultats de l’électrocardiogramme.

La correction glycémique se fera par l’insuline. L’objectif : faire diminuer la glycémie progressivement en évitant l’hypoglycémie.

En cas de nécessité, l’acidose métabolique serait corrigée par du Bicarbonate de sodium en dehors de toute hypokaliémie.

Il existe des protocoles de prise en charge spécifiques pour prévenir l’œdème cérébrale qui une complication grave surtout chez l’enfant.


Références:

[1] S. Jouini & al. Profils épidémiologiques des acidocétoses diabètiques aux urgences. The Pan African Medical Journal. 2019 ;33:322. https://www.panafrican-med-journal.com/content/article/33/322/full/

[2] https://www.aturea.org/pdf_ppt_docs/presentationsatr2015/C10ACIDOCETOSEDIABETIQUEpresentation.pdf

[3] Voir Prise en charge de l’acidocétose diabétique de l’enfant (selon les recommandations de l’ISPAD 2018) https://stpediatrie.tn/uploads/CKFiles/files/recommandation-acidocetose-diabetique.pdf

[4] http://www.efurgences.net/seformer/cours/184-acidose.html